肥胖是「疾病」嗎？醫界終於開始有共識

「我曾經遇過成年男性在診間裡哭出來。」勒魯說，因為那是他們第一次聽見有人告訴自己：體重問題並不是他們的錯。但面對肥胖對健康造成的影響，以及採取行動改善，仍是每個人必須承擔的責任。「告訴對方這不是他們的錯，反而能讓他們重新找回改變的力量。」他解釋：「就像如果我的孩子罹患癲癇，那不是孩子的錯，但我仍然需要帶他接受治療。」

什麼是疾病？

要讓肥胖是疾病的觀念逐漸為大眾接受，關鍵之一在於讓人們了解肥胖在什麼情況下符合疾病的定義，原因又是什麼。在醫學上，究竟該如何定義「疾病」（disease），一直都是個充滿爭議且界線模糊的問題。不過，重點仍在於辨識疾病的徵象、症狀、成因和併發症。

肥胖症的客觀徵象相當明確，就是體脂肪過多或過胖。勒魯表示，肥胖症的症狀包括「欲求行為」（appetitive behavior），也就是持續感到飢餓，以及腦中有揮之不去的「食物噪音」（food noise）。醫學界已經相當清楚與肥胖有關的併發症，例如高血壓、第二型糖尿病、癌症、睡眠呼吸中止症、肝臟疾病及其他相關疾病。一直以來，最困難的是確認肥胖的成因，而不只是歸因於熱量攝取超過身體所需。

勒魯認為，目前最大的挑戰之一，是沒有人真正知道肥胖症的根源究竟在於哪一個器官。「我們對肥胖本身的疾病機制仍了解有限，也還不清楚是什麼生物機制讓人體累積過多的體脂肪。」

勒魯表示，目前看來，有相當比例的肥胖症起源自大腦，尤其是大腦中負責調控身體希望維持多少脂肪細胞（稱為脂肪細胞總量，adipocyte mass）的區域。大腦會調節某些器官「應該」保持的脂肪細胞量，並指示身體採取必要措施來維持。因此，肥胖症的根源，可能是能讓身體維持健康的健康脂肪量，與大腦認定應該保持的脂肪量之間出現了落差。

舉例來說，一個人若捐出肝臟左葉，肝臟最終仍會重新生長，恢復到原本的總體積，只是形狀未必完全相同。勒魯指出，同樣地，如果一個人的大腦認定身體應該維持一定數量的脂肪細胞，而他透過限制熱量攝取來減重，「身體就會設法守住那個脂肪量，」因此體重往往又會回升。

無論是藥物、減重手術，甚至營養治療，只要以大腦為治療目標，就有機會降低大腦所設定的脂肪細胞總量，使其降到身體能夠穩定調節及維持的程度。「只要我們能影響關鍵所在的器官，就能逆轉肥胖的症狀、徵象和併發症，疾病也就能夠好轉。」勒魯說：「正因肥胖符合這樣的病理機制，我們認為有充分理由將肥胖視為一種疾病。」

重新思考肥胖的診斷標準

雖然研究人員對於「肥胖是一種疾病」已大致形成共識，但對於究竟在什麼情況下才應正式診斷為肥胖，仍未有定論。在去年《刺胳針》專家委員會報告發表之前，醫界一直都是以身體質量指數（BMI）作為肥胖的唯一診斷依據。BMI是根據個人體重與身高比值計算出的指標，目前BMI介於25至29.9者歸類為過重，30以上則屬於肥胖。

然而，這種計算方式過於粗略，若依此標準，一位肌肉發達的健美選手可能會被歸類為肥胖。正如《刺胳針》專家委員會報告所指出，BMI無法反映一個人的體脂肪量、脂肪在體內的分布、脂肪的種類，也無法用於判斷過多的體脂肪是否已經對健康造成危害。此外，這種指標也可能遺漏掉BMI雖未達30，卻因體脂肪過多而出現健康問題的人。

「大家都同意BMI並不理想，但我們一直找不到更好的替代方案。」勒魯說。然而，這正是《刺胳針》專家委員會試圖做到的事──儘管這套方法仍不完美。委員會提出以兩項條件來界定「臨床肥胖」（clinical obesity）：體脂肪過多，以及器官功能障礙。

專家委員會建議，不應只以BMI作為衡量脂肪過多的唯一依據，而應增加三種評估方式：第一，利用DEXA身體組成分析來測量體脂肪、肌肉量和骨量；第二，以BMI搭配另一種體型測量標準；第三，採用兩項與BMI無關的體型測量標準。可採用的體型測量標準，包括腰圍（男性超過102公分、女性超過88公分）、腰臀比（男性大於0.9、女性大於0.85），或腰圍身高比（大於0.5，不分性別）。

然而，DEXA身體組成分析技術目前尚未普及，尤其是在偏鄉和低收入地區；此外，上述體型測量標準也無法用於判斷體內哪些脂肪組織已對健康造成危害，哪些沒有。

因此，臨床肥胖的第二個判定條件，也就是器官功能異常，必須根據與肥胖相關的徵象和症狀來判定，而且這些徵象或症狀必須是已影響到患者日常生活的程度，例如呼吸急促、膝部或髖部疼痛、某些代謝指標異常（如高血糖或高血壓），或是其他器官功能障礙。該報告列出了18項可作為判定器官功能異常的健康問題；然而，目前已知與肥胖相關的併發症其實超過200項。

美國加州大學爾灣分校的飲食與營養公共衛生研究員馬修．蘭德里（Matthew Landry）表示，不再只以BMI作為肥胖的診斷依據，或許有助於讓更多人接受肥胖是一種疾病。他也認為，在診斷上應該擺脫認為肥胖只分成「有」和「沒有」兩種情況的觀念。「我們必須認知到，如果某個人體重偏高，但並未明顯影響生活品質，也沒有促成任何慢性疾病，或許就不需要採取那麼積極的介入措施。」反過來說，「有些人的BMI看似正常，卻可能累積了大量代謝活性較高的內臟脂肪。」這種情況反而會對個人健康造成更大的危害。

肥胖定義如何影響病人照護

勒魯認為，將肥胖視為一種疾病，對於消除有關肥胖的汙名至關重要，因為這代表醫師必須以治療疾病的態度來照護患者。「醫師或許不喜歡某位病人，也可能不認同他的生活方式或所做的選擇，但在治療疾病時，我們的職責就是把個人偏見放在一旁。」勒魯說。

2020年發表的一項研究發現，醫師愈傾向將肥胖視為一種疾病，就愈不容易抱持負面的體重偏見。「如果將肥胖視為疾病，人們就不會再傾向認為肥胖是體型較大的人自己造成的問題、是個人意志或品格上的缺陷。」主導這項研究的卡加利大學心理學家雪莉．羅素-梅修（Shelly Russell-Mayhew）表示。她也指出，雖然有部分研究得到相反的結果，但大多數研究都發現，將肥胖視為疾病與較低程度的體重偏見有關，同時也與對肥胖者抱持更多同理心有關。

羅素-梅修說：「真正的問題在於，我們因為一件無法由個人完全掌控的事情而評判對方做得不對。」她指出，影響一個人體重的因素可能超過100種，「然而，我們卻只聚焦在其中僅僅15%左右的可控部分，然後振振有詞告訴對方說你需要改變生活方式。」

蘭德里表示，愈來愈多人開始接受肥胖是一種疾病，尤其是在過去兩年左右，整體局勢已經有所轉變。他認為，部分原因來自倡議工作的成果，但同時也是因為有愈來愈多研究揭露了其他影響體重的機制；從飢餓荷爾蒙的波動、到遺傳因素，這些發現動搖了過去數十年來把體重增減簡化歸結為「熱量攝取和消耗之間的平衡」這樣的主流觀點。

蘭德里指出，對於曾為了改善健康而努力減重、卻未能成功的患者來說，知道「這並不完全是自己的責任」可能會有所幫助。「他們或許已經竭盡所能遵循每一項指導方針、每一個建議做法，卻還是沒有成功，所以『承認肥胖是一種疾病』這件事情確實意義重大。」不過，蘭德里也提醒，這並不表示肥胖可以用某一種醫療處置或藥物輕鬆治癒。在治療上，仍然需要患者積極參與，並持續透過其他方式改善健康。

肥胖的定義仍在演變

整體來說，為肥胖症設立更精確的定義標準，有助讓病人與醫師有更多空間深入討論治療選項和照護方式。然而，關於如何進一步調整肥胖的定義，仍有不少爭議。

例如，曾參與撰寫加拿大肥胖診療指引的多倫多體重管理醫師西恩．沃頓（Sean Wharton）指出，《刺胳針》專家委員會僅將18項健康問題列為器官功能受損的判定依據，反而限縮了臨床醫師的判斷空間，使他們難以在這些條件之外認定患者是否屬於臨床肥胖。此外，這樣的限制也可能讓保險公司據此拒絕給付理賠給不符合這些標準的患者，尤其是那些被專家委員會歸類為「前臨床肥胖」（preclinical obesity）的人。對於這類患者，專家委員會強烈建議以調整生活型態作為介入方式，而非藥物治療。

「如果你罹患注意力不足過動症（ADHD），只是病情還沒到那麼嚴重，為什麼就不能使用藥物？」沃頓反問：「這就好像非得等到情況完全失控，你才拿得到藥。」

勒魯坦言，《刺胳針》專家委員會對肥胖的定義仍有不少限制，他也不贊成只將18項健康問題列為判定標準。「但總得有個起點。」他說。儘管GLP-1類藥物（近年廣受關注、俗稱「瘦瘦針」的一類新型減重藥物）大幅推進了肥胖治療的發展，但對全球絕大多數肥胖患者而言，這類藥物仍然價格高昂、不易取得。在治療資源無法滿足所有需求的情況下，優先提供給健康問題最嚴重的患者，是合理的做法。他也表示，未來這些治療有望變得更便宜，也更普及。

此外，隨著科學家對肥胖的生理機制及治療方式有更深入的了解，肥胖的定義未來很可能還會再次改變。「我認為五年後，我們對肥胖會有更完善的定義，因為科學不斷在進步。」勒魯說：「本質上，這屬於科學問題，而不是定義問題。」

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